- 의료기관 협력 진단사업 -

PGL-I 항체 ELISA 및 PCR 검사 의뢰서

○ 피험자 인적사항

․성 명 :                ․성 별 : □M □F    ․ 생년월일 :      .     .     .(만    세)

○ 임상소견 (가급적 자세히 기술)

○ 검사소견 (실시한 경우만 결과 기재)

․Skin smear             ․Lepromin test             ․PGL-I 항체 ELISA

․Skin-biopsy

○ 진단(추정 진단 가능)

○ 검사 의뢰 내용

□ 환자 직접 내원(한센협 연구원)

□ PGL-I 항체 ELISA검사         □ DNA-PCR 검사             □ 기 타

○ 검체 종류

□ Whole Blood  (냉동전혈 최소 3㎖ 이상)

□ Serum (ELISA용)  (냉동혈청 최소 1.5㎖ 이상)

□ 조직고정액(조직표본용)

□ 생검조직(PCR용)   (최소 25㎎ 이상)  ※ 파라핀 블록의 경우 별도 문의

□ 조직 슬라이드 [ □ H&E   □ AFB ]

○ 기타 사항 :

상기와 같이 검사를 의뢰합니다.

20   .   .   .

의료기관명 :                            담당의사 :                 (인)

전화번호 : (     )                       FAX : (      )

※ 검사 결과 통보 E-mail로도 가능  (E-mail :                  @               )

한국한센복지협회 한센병연구원장 귀하