발급비용	무상교부
의료급여일수 연장승인 신청서 일련번호 :
세대주성명					주민(관리)번호
수진자성명					주민(관리)번호
주 소					종 별 구 분
병력 및 증상					연장 신청일수
					최초 진료개시일
수급권자 상병사항		상 병 명				상 병 명
		질병분류기호				질병분류기호
연장사유		담당의사 (인)
의료급여법시행규칙 제8조의2의 규정에 의하여 위와같이 의료급여일수 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 의료급여기관명 : 의료기관코드 : 대표자: (인) 주 소 : (시장·군수·구청장)귀하
1. 연장승인일수는 11개 고시질환 및 51개 희귀성난치질환는 1회당 180일이내, 나머지 질환는 1회당 90일이내에서 시군구가 승인합니다. 2. 신청서는 자신의 주된 상병을 진료하고 있는 의료급여기관에서 연장사유 등을 기재한 신청서 1부를 보장기관에 방문 제출하여야 합니다. 3. 급여상한일수 초과분에 대해서는 본인이 부담하여야 합니다.
읍·면·동장 의견서
읍·면·동장 (인)